凍結胚・精子の保存期限更新をされる方は、以下をよくお読みいただいた上でお手続きして下さい。

2019年8月以前に凍結されている方は、お手続き方法が変更させていただいております。<更新手続き変更のおしらせ>をご確認ください。

1. 同意書の準備

凍結保存期限更新を希望の方は、ご自身で手続きをお願いします。

当院からの電話連絡等は、一切おこなっておりませんのでご注意ください。

同意書は「保存延長」と「廃棄」の2種類あります。どちらか一方を記入して下さい。

ページ一番下からダウンロードしてください。

2. 更新のお手続き

当院に直接来院して手続きをお願いします。(遠方にお住まいなどの理由で来院ができない場合は、電話にてご相談ください。)

診療時間内に当院受付で診察券と同意書を出して下さい。担当スタッフから同意書の控えをお渡しします。廃棄の場合は、控えを受け取られたらお手続きは終了です。

保存延長の場合は、受付で更新料金をお支払い下さい。クレジットカードでのお支払いも可能です。領収書を受け取られたら更新のお手続きは終了です。

なお、凍結保存更新料は以下の通りです。


 胚       36,000円+消費税/年


 精子    18,000円+消費税/年


更新は1年単位となり、月単位での更新は行っておりませんのでご了承下さい。

3. 更新手続きの受付期間

更新手続きの受付期間は、凍結保存期限日の2ヶ月前から期限当日までです。受付期間を過ぎてからの更新手続きはできません。

4. 更新手続きにあたってのご注意

  • 同意書の署名欄は、必ずそれぞれご本人が直筆で署名して下さい。日付も忘れずにご記入下さい。
  • ご夫婦で胚と精子を凍結保存されている場合は、更新手続きは胚と精子で別々に行います。
  • 凍結周期が異なる凍結胚・精子は、それぞれに手続きが必要となります。
  • 更新の手続きは、必ず当事者が行って下さい。家族や知人を代理人として手続きすることはできません。
  • 原則として期間を過ぎてからの更新手続きはできません。また、手続きをされないまま期限を過ぎた場合に、「まだ凍結胚(または精子)は廃棄されずに残っているか」などの個別のお問い合わせにはお答えいたしかねます。受付期間内に凍結保存期限の更新手続きが完了せず、すでに凍結胚・精子が廃棄処理済みであった場合の異議申し立ては一切受け付けません。
  • 離婚、あるいはご夫婦のどちらか一方が死亡した場合は、凍結胚の保存延長はできません。
  • 凍結期限と治療予定周期が近い場合は、凍結期限を過ぎる前に一度来院の上ご相談下さい。
  • 更新お手続きのみで来院される際は、アイコール予約の必要はありませんので直接来院して下さい。更新のお手続きは診療時間内のみ受け付けます。

5. 免責事項

  1. 天災、災害、不慮の事故、その他やむを得ない理由により、凍結保存胚・精子が損傷もしくは紛失した場合、当院は一切の責を負わないものとします。
  2. 不可抗力による凍結保存胚・精子の損傷、紛失について、当院はその責を一切負わないものとします。その場合、凍結までにかかった治療費、凍結料、更新料の返金は致しませんのでご了承ください。
  3. 当院が急遽閉鎖(院長死亡など)した場合は、凍結保存胚・精子は廃棄されることをご了承ください。

 

同意書ダウンロード

pdfファイル保存延長同意書

pdfファイル廃棄同意書