八重垣レディースクリニック

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凍結保存胚・精子の保存期限更新のお手続きについて

★凍結胚・精子の保存期限更新をされる方は、
以下をよくお読みいただいた上でお手続きしてください。

1. 同意書の準備
  1. 期限が近づいたら、当院より電話連絡させていただきます。その際、何度電話しても応対がない場合や電話番号の変更等により連絡が取れなくなっている場合は、お手続きの意思はないものとみなし、保存期限をもって凍結胚・精子は廃棄処分の対象となります。電話番号を変更されたら、必ず当院まで新しい電話番号をお知らせください。電話連絡は、カップルの場合は女性側にさせていただきます。
  2. 同意書を当院まで取りに来ていただくか、ページ一番下からダウンロードしてください。
    同意書は「保存延長」と「廃棄」の2種類あります。どちらか一方を記入してください。
2. 更新のお手続き
  1. 当院に来院されてお手続きする場合
    平日(月~金)の診療時間内に当院受付で診察券と同意書を出してください。担当スタッフから同意書の控えをお渡しします。廃棄の場合は、控えを受け取られたらお手続きは終了です。
    保存延長の場合は、受付で更新料金をお支払いください。クレジットカードでのお支払いも可能です。領収書を受け取られたら更新のお手続きは終了です。
    なお、凍結保存更新料は以下の通りです(いずれも税込み)。
    38,880円/年
    精子19,440円/年
    更新は1年単位となり、月単位での更新は行っておりませんのでご了承ください。
  2. 郵送でお手続きする場合
    遠方にお住まいなどの理由で来院ができない場合は、郵送でのお手続きが可能です。
    保存延長の場合は、同意書と更新料の両方を現金書留封筒に同封して、当院受付宛に現金書留郵便で郵送してください。折り返し同意書控えと領収書を郵送いたします。
    廃棄の場合は、同意書のみを当院受付まで郵送してください。折り返し同意書の控えを郵送いたします。
    ※お手続きしてから2週間以上経っても同意書の控えや領収書がお手元に届かない場合は、お手数ですがお電話でお問い合わせください。
3. 更新手続きの受付期間
  • 更新手続きの受付期間は、凍結保存期限日の1ヶ月後までです。受付期間を過ぎてからの更新手続きはできません。
4. 更新手続きにあたってのご注意
  • 同意書の署名欄は、必ずそれぞれご本人が直筆で署名してください。日付も忘れずにご記入ください。
  • ご夫婦で胚と精子を凍結保存されている場合は、更新手続きは胚と精子で別々に行います。
  • 凍結周期が異なる凍結胚・精子は、それぞれに手続きが必要となります。
  • 郵送でお手続きされる場合は、書類に不備がないかどうかを発送前によくお確かめください。特に日付の記載漏れがよくありますので、ご注意ください。現金書留で更新料を郵送される際は、同意書も同封されているかご確認の上郵送してください。
  • 更新の手続きは、必ず当事者が行ってください。家族や知人を代理人として手続きすることはできません。
  • 原則として期間を過ぎてからの更新手続きはできません。また、手続きをされないまま期限を過ぎた場合に、「まだ凍結胚(または精子)は廃棄されずに残っているか」などの個別のお問い合わせにはお答えいたしかねます。受付期間内に凍結保存期限の更新手続きが完了せず、すでに凍結胚・精子が廃棄処理済みであった場合の異議申し立ては一切受け付けません。
  • 離婚、あるいはご夫婦のどちらか一方が死亡した場合は、凍結胚の保存延長はできません。
  • 凍結期限と治療予定周期が近い場合は、凍結期限を過ぎる前に一度来院の上ご相談ください。
  • 更新お手続きのみで来院される際は、アイコール予約の必要はありませんので直接来院してください。更新のお手続きは平日(月~金)の診療時間内のみ受け付けます。
  • 更新お手続きと同時に治療再開についての相談をご希望の場合は、診察扱いとなりますのでアイコール予約してお越しください(自費で初診料がかかります)。保存を延長するかどうか迷っていて、医師と相談して決めたい、という場合は、事前に電話連絡してください。相談日時を調整して来院していただきます(自費で初診料がかかります)。
5. 免責事項
  1. 天災、災害、不慮の事故、その他やむを得ない理由により、凍結保存胚・精子が損傷もしくは紛失した場合、当院は一切の責を負わないものとします。
  2. 不可抗力による凍結保存胚・精子の損傷、紛失について、当院はその責を一切負わないものとします。その場合、凍結までにかかった治療費、凍結料、更新料の返金は致しませんのでご了承ください。
  3. 当院が急遽閉鎖(院長死亡など)した場合は、凍結保存胚・精子は廃棄されることをご了承ください。

同意書ダウンロード

保存延長同意書   廃棄同意書


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〒699-0111
島根県松江市東出雲町意宇南5丁目4-2
TEL
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