八重垣レディースクリニック

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問診票のダウンロード
初診の方にご記入をお願いしています

この問診票は、初診の方が来院頂いた際にご記入をお願いしているものです。
可能でしたら、前もって問診票を印刷、ご記入頂いたものをお持ちください。
赤ちゃんが欲しいとご希望の方は「赤ちゃんが欲しいと望まれるご夫婦に」のご記入もあわせてお願いいたします。
問診票をご記入の上お持ち頂くと、待ち時間を短縮することが出来ますのでぜひご利用ください。

 

問診票ご利用方法
  1. 問診票をダウンロードする。
  2. ダウンロードしたPDFを印刷する。
  3. 印刷した問診票に必要事項を書き込む。
  4. 初診の時に記入済みの問診票を受付に提出する。

問診票ダウンロード初診の方用
問診票
[PDF:136KB]
問診票ダウンロード赤ちゃんが欲しいと
望まれるご夫婦に
[PDF:103KB]
八重垣レディースクリニック
〒699-0111
島根県松江市東出雲町意宇南5丁目4-2
TEL
0852-52-7790

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月・水・金15:30-18:30
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